CURA DE LESIONES CUTANEAS

Hoy me gustaría abordar el tema de las curas en las lesiones cutáneas de los neonatos. Hace unos días, vi como curaban a un bebe una irratacion que presntaba en el gluteo. La cura la realizaron aplicando sulfato de zinc y tras ello oxígeno. Con ello lo que conseguían era que la herida cicatrizara antes y no siguiera irritandose. Me llamo la atención esa forma de curar al recién nacido y por ello hoy me gustaría profundizar en los distintos tipos de apósitos y productos que existen para las curas en neonatos.

En neonatos con procesos patológicos y prematuros es muy importante el cuidado meticuloso de la piel a fin de mantener la integridad cutánea. Los protocolos de "intervención mínima", diseñados para favorecer la estabilidad hemodinámica y el neurodesarrollo, y el empleo de catéteres percutáneos cuya permanencia in situ es prolongada ayudan en este sentido. Algunas medidas para ayudar a proteger la piel del neonato son: los elementos de fijación de electrodos con hidrogel; minimizar la exposición de la piel a la humedad excesiva (especialmente en zonas como axilas, pliegues inguinales, detrás de las orejas, cuello) para evitar la maceración; atenuar las posibles lesiones por fricción o presión mediante el empleo de colchones suaves (de gel, agua, piel médica) y barreras semipermeables sobre prominencias óseas (láminas de poliuretano, hidrocoloides); asegurar un adecuado aporte nutricional.

Sin embargo, cuando la lesión ya esta establecida, es importante realizar un buen abordaje sobre dicha lesión. La limpieza de la herida es fundamental ya que facilita la cicatrización y disminuye el riesgo de infección. Al principio del tratamiento y con cada cambio de apósito debe irrigarse solución fisiológica estéril tibia por gravedad o con una presión que permita el arrastre mecánico de los restos necróticos sin dañar al resto de los tejidos. Los antisépticos (sustancias diseñadas para prevenir infecciones al ser usados sobre piel intacta) no deben usarse en las heridas pues alteran la función de los neutrófilos, los fibroblastos y el tejido de granulación, retrasando la cicatrización.
En lesiones necróticas es necesario llevar a cabo el desbridamiento. Hay varios métodos: quirúrgico (resección), enzimático (colagenasa) o autolítico (favoreciendo la acción de las enzimas propias de los tejidos lesionados)

Para la elección del tipo de apósito es necesario tener en cuenta si la cura es seca o es en ambiente húmedo. Si la cura es seca se utilizarán materiales son textiles (gasa de algodón), pomadas y ungüentos, de fácil aplicación y bajo costo por unidad. Protegen y son absorbentes pero no deberían usarse en heridas abiertas a menos que haya excesivo exudado. No son impermeables a fluidos, lo que obliga a cambios frecuentes. No producen desbridamiento selectivo y al arrastrar tejido sano producen dolor. La falta de humedad deseca las células y retrasa la cicatrización.
La cura en ambiente húmedo tiene las siguientes ventajas: aumenta el aporte de oxígeno y nutrientes a través de la angiogénesis; mantiene la temperatura apropiada, facilitando la fibrinólisis; permite el desbridamiento autolítico (desintegración espontánea y gradual de tejidos desvitalizados por acción de las enzimas del propio exudado); acidifica el pH de la zona creando un ambiente bacteriostático (aumenta la actividad de las lisozimas y la respuesta leucocitaria) que disminuye la contaminación y las infecciones; reduce la carga bacteriana al absorber los detritos necróticos; controla el exudado sin perjudicar la piel circundante; facilita la migración celular (polimorfonucleares, macrófagos y células para la reparación plástica); acelera la cicatrización; produce analgesia al aislar y proteger las terminaciones nerviosas; disminuye el número y el tiempo de las curaciones, reduciendo el costo final del tratamiento;
mejora los resultados funcionales y cosméticos, favoreciendo la repigmentación.

Para realizar la cura en ambiente húmedo existen los siguientes productos:
                      1.  Poliuretanos: lámina o película plástica fina de poliuretano adhesiva. Suelen ser semioclusivos y lavables. Generan un ambiente húmedo que acelera la curación. Son flexibles, se adaptan fácilmente a todos los bordes y pueden recortarse. Se usan como apósito primario o secundario; su transparencia permite observar la evolución de la lesión. Sin embargo, no absorben el exudado ni evitan el crecimiento bacteriano. No deben usarse en fijaciones de cambio frecuente pues su firme adherencia puede lesionar la epidermis en cada cambio. Estan indicados para: protección de la piel en zonas de roce o de recambio frecuente de otros adhesivo; fijación de catéteres vasculares, cánulas, etc; disminución de la pérdida insensible de agua; heridas o úlceras superficiales en fase de epitelización o con escaso exudado.
                       2. Hidrocoloides: habitualmente se combina con sustancias hidroactivas absorbentes y otras que le confieren adhesividad. La cubierta es de poliuretano y puede ser permeable al oxígeno (semioclusivo) o no (oclusivo). pueden presentarse en forma de apósitos, pasta (es ideal para el relleno de cavidades), gránulos (tienen gran capacidad absorbente), hidrofibras (son extrabsorbentes, no adhesivas)
El término hidrocoloide se refiere a la dispersión uniforme de partículas sólidas muy pequeñas en una fase líquida. Junto al exudado forman un gel que mantiene la humedad fisiológica de la herida, favorece la cicatrización y proporciona una barrera bacteriana. La combinación e interacción con el poliuretano lo hace adhesivo, flexible y elástico, impermeable a bacterias y a líquidos, creando un ambiente ideal en el lecho de la herida en cuanto a temperatura, humedad, limpieza, eliminación del exudado y aporte de oxígeno que favorece la cicatrización. Se usan como desbridantes autolíticos y para favorecer la granulación y epitelización de las heridas.Otorgan aislamiento térmico.
Son sumergibles, no dañan la piel ni causan dolor al ser quitados. Deben recambiarse cada dos días en lesiones muy exudativas, aunque pueden mantenerse hasta una semana en aquellas con menor exudado. Sin embargo, pueden producir mal olor y aspecto semejante a pus que no deben confundirse con infección.
                       3 . Hidrogeles: por su capacidad de retener agua y humedad son de especial interés para el cuidado de prematuros de muy bajo peso, en quienes ayudaría a evitar las pérdidas insensibles.Suelen utilizarse en la fijación de sensores de temperatura, frecuencia cardíaca, etc. Si se va a cubrir una gran superficie, previamente debería entibiarse dentro de la incubadora. Es necesario vigilar que no se reseque, en cuyo caso habrá que humedecer con solución fisiológica o agua estéril antes de su retiro. Promueven la epitelización y el desbridamiento autolítico. Aunque, a diferencia de los hidrocoloides, no afectan la barrera epidérmica, no sirven para fijar elementos vitales (tubos endotraqueales, catéteres, etc.) por su baja adherencia. En prematuros extremos, las altas pérdidas insensibles favorecen el despegamiento. El gel necesita un vendaje o apósito secundario por su falta de adhesividad. No está indicado en heridas con exudado moderado o abundante. La aplicación incorrecta (si el apósito sobrepasa los bordes de la herida) puede producir maceración y favorecer la candidiasis. Esta indicado para lesiones de cualquier etiología, fase o estadio, cavitadas o no.En Neonatología, además del uso difundido en adhesivos para fijar sensores, se aplicó con éxito en lesiones por extravasación y se han administrado medicaciones como teofilina a través de discos de hidrogel.
                       4. Alginatos: son polisacáridos naturales derivados de algas marinas. Son fibrosos y altamente absorbentes (15 a 20 veces su propio peso). Aunque se los conoce habitualmente como alginato de calcio, todos los alginatos están compuestos de iones de sodio y calcio con distintas proporciones. Al entrar en contacto con el exudado rico en iones de sodio se intercambian iones: el alginato absorbe sodio y libera calcio.Esto forma un gel que mantiene un ambiente húmedo.La falta de experiencia y el riesgo potencial de desequilibrio electrolítico en recién nacidos no permiten recomendar su uso en Neonatología
                      
                         5. Espumas poliméricas: material esponjoso derivado de hojas de celulosa o poliuretano modificadas. Son semipermeables, adaptables, flexibles y no adherentes. Su capacidad de absorción del exudado reduce la necesidad de cambio de apósitos y mantiene la humedad, favoreciendo el desbridamiento autolítico. Evitan la fuga de manchas y olores y la maceración de tejidos circundantes.Proveen aislamiento térmico. A diferencia de los hidrocoloides, no se deshacen, formando un gel al interactuar con los fluidos de la herida. Pueden colocarse reforzando un adhesivo. No deben combinarse con agentes oxidantes que contengan hipoclorito, peróxido de hidrógeno o éter. Si se usan en heridas con tejido necrótico pueden asociarse a un hidrogel. Deben mantenerse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 1,5 cm del borde del apósito o luego de una semana de permanencia.
Son ideales para colocar alrededor de traqueostomías o gastrostomías por no ser adherentes, absorber la humedad y proteger de la compresión.
                          6. Apósitos de silicona: fina malla reticular de poliamida cubierta con una capa de gel de silicona inerte. La capa de silicona, por ser hidrofóbica, permite aplicar, remover y reaplicar sin alterar el lecho de la herida ni el proceso de cicatrización. Se adhiere firmemente a la piel sana seca (autoadhesivo) pero no a los tejidos húmedos del lecho lesional (no adherente). Por sus grandes poros puede pasar el exudado que será absorbido por un apósito externo. Este último puede recambiarse con frecuencia dejando el apósito de silicona aplicado por varios días (7-10 días). Los poros permiten el pasaje de medicaciones tópicas. Son de fácil aplicación en áreas difíciles. Estan indicadas en heridas en las que la adherencia del apósito representa un problema: zonas amplias de piel denudada, infiltraciones endovenosas, evento embólico necrótico, desgarros, abrasiones, quemaduras de segundo grado, enfermedad ampollar (por ejemplo: epidermolisis bullosa)


 Valverde Regina, Turturici Mariana. Prevención y tratamiento de las lesiones cutáneas en neonatología: ¿cómo elegir el apósito adecuado?. Arch. argent. pediatr.  [revista en la Internet]. 2005  Jun [citado  2012  Nov  20] ;  103(3): 232-243. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752005000300008&lng=es.