Hoy me gustaría hablar sobre la canalización arterial. Hace pocos días en la unidad en la que me encuentro, las neonatólogas se dispusieron a realizar dicha técnica para poder medir la presión arterial del paciente.
Mi compañera y yo ayudamos a preparar el material necesario para la realización de este proceso (agua estéril, avocat 24G, fiador, catéter, antiséptico,fijadores...) y tambien ayudamos a las neonatólogas a ponerse estériles, ofreciendoles los guantes y atandoles las batas.
Pues bien, lo primero que me llamo la atención fue que  la neonatóloga, a pesar de querer canalizar una arterial radial, no realizo el Test de Allen. Directamente palpo el pulso y donde lo notó se dispuso a pinchar. He buscado en diversas fuentes, por si esta tecnica no fuera necesaria hacerla en la canalización arterial pero, en cada información se nombraba siempre la realización de dicho test para la canalizacion de una arteria radial, ya que sirve para comprobar si las arterias cubital y radial son o no permeables. En nuestro caso, el Test de Allen modificado no se podría realizar ya que el paciente es un recien nacido y no puede colaborar abriendo y cerrando la mano pero si se podria haber realizado presionando la arteria radial por varios minutos y comparando esa mano con su contralateral. Si hay cambio en la coloración de ésta (presencia de palidez), significa que no existe un correcto flujo por vía ulnar, lo que contraindica la punción de la arteria radial. Por el contrario, si no hay cambios en la coloración, existe un adecuado flujo colateral desde la ulnar, lo que permite su utilización.
 Otra cosa que llemo mi atención fue que la neonatóloga, al primer intento no fue capaz de canalizar la arteria por lo que lo intento de nuevo. Sin embargo, en lugar de cambiar el avocat, continuo usando el mismo. Según tengo entendido siempre que no se consigue realizar una canalización en el primer intento se ha de cambiar el avocat por otro distinto. En primer lugar por la seguridad del paciente ya que su reutilizacion podría tener más riesgo de infección, y en segundo lugar por nuestra propia seguridad, ya que si la aguja ha estado ya en contacto con la sangre del paciente y seguimos manipulandola en lugar de desecharla, hay más riesgo de que nos podamos pinchar. Ademas la reutilización de agujas puede hacer que la punta de las mismas se vuelva frágil y se rompa dentro de la piel o que, al no penetrar tan facilmente en la piel como una nueva, cause más dolor.
Por ultimo, me gustaría comentar otro detalle. Como ya he comentado antes, al primer intento la neonatóloga no pudo realizar la canalizació. Pero al segundo tampoco, ni al tercero... Así pude llegar a contar unos 6 intentos. Aunque el niño este sedado y no sienta dolor, la piel sufre daños y el pinchar tantas veces puede llegar a aumentar el riesgo de infección. Según ciertas referencias bibliogáficas, tras dos intentos por parte de una misma enfermera se ha de pensar cambiar de técnica o, al menos, de enfermera ya que quiza la primera, se pueda llegar a poner nerviosa despues de realizar varios intentos fallidos. Tras los seis intentos, la neonatóloga llamo a otra compañera, la cual canalizó la arteria al primer momento. Si la hubiera llamado mucho antes el recien nacido se habría evitado unos cuantos pinchazos, con los riesgos que ellos conllevan.


Gonzalez Casares N.Vía venosa difícil: estrategias. 2004;16:201-204. Disponible en:
http://www.semes.org/revista/vol16_5/201.pdf
Pineda Fernando. Técnica Radial. Rev Chil Cardiol  [revista en la Internet]. 2010  Ago [citado  2012  Nov  29] ;  29(2): 246-249. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-85602010000200011&lng=es.  doi: 10.4067/S0718-85602010000200011.
 http://www.bd.com/mexico/diabetes/main.aspx?cat=3258&id=3337
 Pullen Jr, Richard L.Realización del Test de Allen modificado. 2006; 24 (8): 24-44. Disponible en:
 http://www.elsevier.es/es/revistas/nursing-20/realizacion-test-allen-modificado-13093910-lo-que-debe-no-debe-hacer-2006

Hoy me gustaría tratar un tema bastante delicado, como ayudar a los padres a afrontar la muerte de su hijo.
Ayer pude presenciar por primera vez el fallecimiento de uno de mis pacientes. El niño en cuestion llevaba varios meses ingresado y la verdad que había ido mejorando poco a poco, incluso llegaron a pasarle a cuidados medios. Sin embargo, hacía pocos días tuvo que volver a regresar a la UCI  a causa de una sepsis, debido a la cual falleció. La madre de este niño había decidido darle en adopción y desentenderse de el. Sin embargo, el día de su fallecimiento la madre apareció en la unidad por casualidad. Yo estaba con mi compañera y la mujer nos preguntó, sin ser consciente aún del fallecimiento de su hijo, que donde habíamos puesto a su hijo. Nos quedamos al principio sin saber cómo reaccionar e inmediatamente la dijimos que esperase un segundo que iríamos a preguntar. Fuí a comunicarselo a mi enfermera y ésta se le dijo a su vez a la neonatóloga, la cual fue la encargada de dar la mala noticia a la madre.
A pesar de haber abandonado a su hijo, una madre es una madre y creo que la pérdida de un hijo es dificil de superar. Por ello, ante la situación que viví y el no saber muy bien que hacer o decir, he decidido informarme sobre cómo tratar estas situaciones.
En primer lugar, es muy importante la comunicación y empatía entre el equipo de salud y la madre. Es necesario disponer de tiempo ya que  puede ser difícil de entender o asumir una mala noticia. También es importante contar con un lugar privado, en nuestro caso habilitamos una de las habitaciones de los niños aislados la cual se encontraba vacía aquel día.
Es importante dar la información en detalle de manera simple y directa, repitiendola todas las veces que sea necesario, ya que es difícil entender cuando se está en shock.
Tanto la enfermera como la neonatologa escucharon con atención a la madre y la permitieron mostrar sus sentimientos, a parte de ofrecerla si quería tomar una tila para relajarse
Una vez que se ha informado de la situación, no se ha de dejar a los padres inmediatamente después, hay que esperar la reacción, las preguntas. Por ello, en la habitación que habilitamos permanecieron la neonatologa y la enfermera junto con la madre
Por ultimo, una cosa que me llamo la atención fue que la neonatologa le pregunto a la madre que si quería coger a su hijo en brazos. Yo no sabía que podía realizarse dicho acto pero ello, segun algunos estudios, podría ayudar a facilitar el duelo. Sin embargo, otros estudios demuestran que las madres que optan por no ver y no tocar a su hijo muerto, tienen mejores resultados que las que siguen las recomendaciones del equipo de acercarse y tocar a su hijo. Las mujeres que no ven ni sostienen a su hijo tienen puntajes de depresión significativamente más bajos en su siguiente embarazo, con menos síntomas de ansiedad y síndrome por estrés postraumático. Los hijos nacidos a continuación, en el grupo de mujeres que ven y tocan a sus hijos fallecidos tienen más probabilidad de tener conductas de apego desorganizado (congelamiento, ambivalencia, etc) que los hijos de las mujeres que no habían visto al niño.
Por ello,  es importante respetar la decisión de los padres, en este caso la madre, sobre si quiere cogerlo y tocarlo o no ya que puede ser un momento bastante duro para ella y si se sintiera obligada a hacerlo por el equipo sanitario podría llegar a ser incluso traumatico.En este caso la madre si quiso coger a su bebe ya que se sentía preparada y quería hacerlo.

Cordero V Miguel Ángel, Palacios B Paulina, Mena N Patricia, Medina H Luis. Perspectivas actuales del duelo en el fallecimiento de un recién nacido. Rev. chil. pediatr.  [revista en la Internet]. 2004  Ene [citado  2012  Nov  28] ;  75(1): 67-74. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062004000100011&lng=es.  doi: 10.4067/S0370-41062004000100011.

Hoy me gustaría reflexionar sobre el artículo que nos propuso el otro día.
Sinceramente me parece una falta de responsabilidad, ya no solo por parte de la alumna en practicas sino tambien, por parte de la enfermera responsable. Además las declaraciones de la enfermera en prácticas me parecen muy desafortunadas. Ponerse a la defensiva diciendo "cualquiera se confunde" no demuestra nada de responsabilidad por su parte. Hay que asumir los hechos y pedir disculpas por lo que tú has hecho y no generalizar e intentar quitarte la culpa.
 En primer lugar, ¿es cierto que cualquiera se confunde?Porque en mi opinión eso no es así. Es verdad que todos somos humanos y nos podemos equivocar pero, si estamos centrados y sabemos realmente lo que hacemos es muy dificil que cometamos errores tan graves. Además, creo que es dificil confundir la leche, y aún más el café con leche con cualquier medicación y, a pesar de llevar tan solo tres días de practica las enfermeras debemos saber que no se pueden introducir jamás alimentos por vía venosa.Aparte, hoy en día hay muchas maneras de distinguir una vía venosa de una arterial, o de distinguir una sonda de nutrición de una vía como, por ejemplo, señalandolas con carteles de distintos colores como hacemos en la UCI de neonatos. Por ello, es importante fijarse en cada vía, cada sonda, cada detalle que lleve el paciente, buscar qué medicación pasa por una determinada vía y qué medicaión pasa por la otra, saber si lleva sonda nasogástrica o no y fijarse bien antes de administrar cualquier medicación o alimento y más cuando eres alumna de prácticas y no conoces bien a los pacientes.
En segundo lugar me planteo otra pregunta. Si la alumna era consciente del riesgo que suponía administrar un alimento por vía intravenosa ¿por qué no pidió ayuda? De hecho, ella misma reconoce que, ni siquiera la habían enseñado a hacerlo. Es un error muy grave lo ocurrido pero es aun más grave realizar una técnica sin saber el cómo, el por qué y el para qué de realizarla. Y aqui es donde me gustaría enlazar este tema con las preguntas que me realizo sobre los miedos y la inseguridad que aun sentía durante mis practicas.Yo sí se el por qué de los procedimientos que realizo, se cómo hacerlos y para qué se hacen pero a pesar de ello sigo conservando cierto respeto lo cual creo que en esta profesión jamás se ha de perder. De hecho, si la enfermera en practicas del artículo hubiera tenído respeto, e incluso me atrevería a decir, cierto miedo(al llevar tan solo tres días de practicas) no hubiera pasado lo que en realidad pasó. Ese miedo a lo desconocido, a no saber cómo realizar el procedimiento, el respeto por realizarlo de forma correcta y por tener en sus manos la vida de una persona, la habría conducido a preguntar y pedir información y ayuda sobre cómo realizar la técnica. El porque no pidió ayuda no lo sabremos, quizá fue por miedo a que le pusieran una peor nota por no saber realizar la técnica pero una nota no es comparable con la vida de una persona. Además el preguntar cómo y por qué se hace una determinada técnica jamás te bajará la nota, sino todo lo contrario ya que con ello se demuestra interes por hacer las cosas de forma correcta.
Por último otro aspecto que tambien me llama la atención, ¿por qué no había ninguna enfermera junto a la alumna? Con tres días de prácticas la enfermera tendría que ser consciente de que su alumna aún no ha adquirido las habilidades suficientes como para realizar ciertas actividades o técnicas por si sola o sin supervisión. Es responsabilidad de la enfermera el estar con su alumna ,interesarse tambien por sus conocimientos e instruirla en todas las actividades que se realizan en el hospital.

COMUNICACION 

Hoy me gustaría hablar sobre la comunicación con los pacientes ya que es muy importante saber entablar una conversación con ellos para saber como se sienten, que expresen sus sentimientos y que no se sientan tan solos durante el ingreso hospitalario.
Por lo general, en mis prácticas por las plantas de hospitalización de adultos, mi comunicación con los pacientes solía ser bastante fluida llegando a entablar incluso cierta amistad o simpatía con algunas de mis pacientes.
Sin embargo, en la unidad en la que me encuentro la situación es muy distinta. Mis pacientes son recién nacidos que tan solo lloran y algunos ni siquiera lo hacen aún. Por ello, la comunicación debe ir dirigida a los padres, lo cual me resulta mucho más difícil. Pero ¿ por qué me resulta más dificultoso e incluso me llega a dar más miedo hablar con los padres? Pienso que es por el respeto que me da el estar cuidando de su bebe. Para ellos su hijo/a es lo más importante en la vida y mientras que están en el hospital, eres tú como enfermera la responsable de que todo salga bien. Además tambien depende mucho del tipo de padres, es decir, hay padres que muestran mucha confianza en tí (aunque saben que eres alumna de enfermería)  y te hacen más fácil la comunicación . De hecho últimamente, me noto mucho más suelta a la hora de hablar con ellos, les pregunto que tal están, como están llevando la situación e incluso si tienen dudas ( o bien del estado de su bebe o de algun monitor o bien si la madre tiene dudas de como sacar leche) se las contesto sin ningun problema.
Pero, por otro lado, me gustaría comentar una situación que se dio con otros papas. La tarde que llegue al control estaban ya los padres con su hija y lo primero que sentí fue que me observaron de arriba hacia abajo.Pense que quiza era porque esa tarde era la primera vez que me veían ya que, nunca antes habíamos llevado a su hija. Aún así, se les veía muy serios, ya no solo conmigo sino que me atrevería a decir que con casi todo el personal. Pues bien, comence a constantear a la recien nacida y a apuntar los valores en la gráfica y, en ese momento, note que los padres no paraban de mirar y de acercarse a la hoja para ver que estaba haciendo. Me sentí bastante desconcertada ya que tenía la sensacion de que les resultaba incomodo que estuviera yo haciendome cargo de su hija junto con la enfermera. Pero tampoco supe que decirles ya que, como les veía con esa actitud quiza se sintieran mal o  les molestase que hablara con ellos, puesto que lo único que hacíen era mirar de forma seria y en algunos momentos con bastante desconfianza.
En un momento en el que los padres salieron del control, mi enfermera me explico lo que había pasado y entonces pude entender todo mucho mejor. El día del parto, la  niña  nacio a termino y muy sana por lo que, al nacer así, se la dejo en su habitacion junto con la madre y el padre. En una de las ocasiones en las que una auxiliar tenía que entrar a la habitación, se fijo en  que la niña tenía un color muy raro. Al acercarse se dió cuenta de que la niña no respiraba. Tuvieron que reanimarla y lograron sacarla pero era muy posible que la niña tuviera secuelas de ahí en adelante.
Por ese motivo los padres estaban así, en primer lugar estaban enfadados con ellos mismos ya que no se dieron cuenta de que su hija estaba en parada respiratoria. Y en segundo lugar, mostraban cierta desconfianza hacia el equipo y las enfermeras ya que tampoco se habían dado cuenta antes.
Sabiendo esta situación entendí más la actitud de los padres pero tampoco supe exactamente que decirles a partir de ese momento ya que pienso que no es una situación facil para ellos. Quiza dar animos y mostrar tu apoyo sea lo correcto pero tenía la sensación de que esos padres no era lo que querían oir, de hecho pienso que incluso les hubiera podido molestar , sino que lo que querían eran estar a solas con su hija, por ello decidí dejarles esa intimidad y que estuvieran con ella sin molestarles.

CURA DE LESIONES CUTANEAS

Hoy me gustaría abordar el tema de las curas en las lesiones cutáneas de los neonatos. Hace unos días, vi como curaban a un bebe una irratacion que presntaba en el gluteo. La cura la realizaron aplicando sulfato de zinc y tras ello oxígeno. Con ello lo que conseguían era que la herida cicatrizara antes y no siguiera irritandose. Me llamo la atención esa forma de curar al recién nacido y por ello hoy me gustaría profundizar en los distintos tipos de apósitos y productos que existen para las curas en neonatos.

En neonatos con procesos patológicos y prematuros es muy importante el cuidado meticuloso de la piel a fin de mantener la integridad cutánea. Los protocolos de "intervención mínima", diseñados para favorecer la estabilidad hemodinámica y el neurodesarrollo, y el empleo de catéteres percutáneos cuya permanencia in situ es prolongada ayudan en este sentido. Algunas medidas para ayudar a proteger la piel del neonato son: los elementos de fijación de electrodos con hidrogel; minimizar la exposición de la piel a la humedad excesiva (especialmente en zonas como axilas, pliegues inguinales, detrás de las orejas, cuello) para evitar la maceración; atenuar las posibles lesiones por fricción o presión mediante el empleo de colchones suaves (de gel, agua, piel médica) y barreras semipermeables sobre prominencias óseas (láminas de poliuretano, hidrocoloides); asegurar un adecuado aporte nutricional.

Sin embargo, cuando la lesión ya esta establecida, es importante realizar un buen abordaje sobre dicha lesión. La limpieza de la herida es fundamental ya que facilita la cicatrización y disminuye el riesgo de infección. Al principio del tratamiento y con cada cambio de apósito debe irrigarse solución fisiológica estéril tibia por gravedad o con una presión que permita el arrastre mecánico de los restos necróticos sin dañar al resto de los tejidos. Los antisépticos (sustancias diseñadas para prevenir infecciones al ser usados sobre piel intacta) no deben usarse en las heridas pues alteran la función de los neutrófilos, los fibroblastos y el tejido de granulación, retrasando la cicatrización.
En lesiones necróticas es necesario llevar a cabo el desbridamiento. Hay varios métodos: quirúrgico (resección), enzimático (colagenasa) o autolítico (favoreciendo la acción de las enzimas propias de los tejidos lesionados)

Para la elección del tipo de apósito es necesario tener en cuenta si la cura es seca o es en ambiente húmedo. Si la cura es seca se utilizarán materiales son textiles (gasa de algodón), pomadas y ungüentos, de fácil aplicación y bajo costo por unidad. Protegen y son absorbentes pero no deberían usarse en heridas abiertas a menos que haya excesivo exudado. No son impermeables a fluidos, lo que obliga a cambios frecuentes. No producen desbridamiento selectivo y al arrastrar tejido sano producen dolor. La falta de humedad deseca las células y retrasa la cicatrización.
La cura en ambiente húmedo tiene las siguientes ventajas: aumenta el aporte de oxígeno y nutrientes a través de la angiogénesis; mantiene la temperatura apropiada, facilitando la fibrinólisis; permite el desbridamiento autolítico (desintegración espontánea y gradual de tejidos desvitalizados por acción de las enzimas del propio exudado); acidifica el pH de la zona creando un ambiente bacteriostático (aumenta la actividad de las lisozimas y la respuesta leucocitaria) que disminuye la contaminación y las infecciones; reduce la carga bacteriana al absorber los detritos necróticos; controla el exudado sin perjudicar la piel circundante; facilita la migración celular (polimorfonucleares, macrófagos y células para la reparación plástica); acelera la cicatrización; produce analgesia al aislar y proteger las terminaciones nerviosas; disminuye el número y el tiempo de las curaciones, reduciendo el costo final del tratamiento;
mejora los resultados funcionales y cosméticos, favoreciendo la repigmentación.

Para realizar la cura en ambiente húmedo existen los siguientes productos:
                      1.  Poliuretanos: lámina o película plástica fina de poliuretano adhesiva. Suelen ser semioclusivos y lavables. Generan un ambiente húmedo que acelera la curación. Son flexibles, se adaptan fácilmente a todos los bordes y pueden recortarse. Se usan como apósito primario o secundario; su transparencia permite observar la evolución de la lesión. Sin embargo, no absorben el exudado ni evitan el crecimiento bacteriano. No deben usarse en fijaciones de cambio frecuente pues su firme adherencia puede lesionar la epidermis en cada cambio. Estan indicados para: protección de la piel en zonas de roce o de recambio frecuente de otros adhesivo; fijación de catéteres vasculares, cánulas, etc; disminución de la pérdida insensible de agua; heridas o úlceras superficiales en fase de epitelización o con escaso exudado.
                       2. Hidrocoloides: habitualmente se combina con sustancias hidroactivas absorbentes y otras que le confieren adhesividad. La cubierta es de poliuretano y puede ser permeable al oxígeno (semioclusivo) o no (oclusivo). pueden presentarse en forma de apósitos, pasta (es ideal para el relleno de cavidades), gránulos (tienen gran capacidad absorbente), hidrofibras (son extrabsorbentes, no adhesivas)
El término hidrocoloide se refiere a la dispersión uniforme de partículas sólidas muy pequeñas en una fase líquida. Junto al exudado forman un gel que mantiene la humedad fisiológica de la herida, favorece la cicatrización y proporciona una barrera bacteriana. La combinación e interacción con el poliuretano lo hace adhesivo, flexible y elástico, impermeable a bacterias y a líquidos, creando un ambiente ideal en el lecho de la herida en cuanto a temperatura, humedad, limpieza, eliminación del exudado y aporte de oxígeno que favorece la cicatrización. Se usan como desbridantes autolíticos y para favorecer la granulación y epitelización de las heridas.Otorgan aislamiento térmico.
Son sumergibles, no dañan la piel ni causan dolor al ser quitados. Deben recambiarse cada dos días en lesiones muy exudativas, aunque pueden mantenerse hasta una semana en aquellas con menor exudado. Sin embargo, pueden producir mal olor y aspecto semejante a pus que no deben confundirse con infección.
                       3 . Hidrogeles: por su capacidad de retener agua y humedad son de especial interés para el cuidado de prematuros de muy bajo peso, en quienes ayudaría a evitar las pérdidas insensibles.Suelen utilizarse en la fijación de sensores de temperatura, frecuencia cardíaca, etc. Si se va a cubrir una gran superficie, previamente debería entibiarse dentro de la incubadora. Es necesario vigilar que no se reseque, en cuyo caso habrá que humedecer con solución fisiológica o agua estéril antes de su retiro. Promueven la epitelización y el desbridamiento autolítico. Aunque, a diferencia de los hidrocoloides, no afectan la barrera epidérmica, no sirven para fijar elementos vitales (tubos endotraqueales, catéteres, etc.) por su baja adherencia. En prematuros extremos, las altas pérdidas insensibles favorecen el despegamiento. El gel necesita un vendaje o apósito secundario por su falta de adhesividad. No está indicado en heridas con exudado moderado o abundante. La aplicación incorrecta (si el apósito sobrepasa los bordes de la herida) puede producir maceración y favorecer la candidiasis. Esta indicado para lesiones de cualquier etiología, fase o estadio, cavitadas o no.En Neonatología, además del uso difundido en adhesivos para fijar sensores, se aplicó con éxito en lesiones por extravasación y se han administrado medicaciones como teofilina a través de discos de hidrogel.
                       4. Alginatos: son polisacáridos naturales derivados de algas marinas. Son fibrosos y altamente absorbentes (15 a 20 veces su propio peso). Aunque se los conoce habitualmente como alginato de calcio, todos los alginatos están compuestos de iones de sodio y calcio con distintas proporciones. Al entrar en contacto con el exudado rico en iones de sodio se intercambian iones: el alginato absorbe sodio y libera calcio.Esto forma un gel que mantiene un ambiente húmedo.La falta de experiencia y el riesgo potencial de desequilibrio electrolítico en recién nacidos no permiten recomendar su uso en Neonatología
                      
                         5. Espumas poliméricas: material esponjoso derivado de hojas de celulosa o poliuretano modificadas. Son semipermeables, adaptables, flexibles y no adherentes. Su capacidad de absorción del exudado reduce la necesidad de cambio de apósitos y mantiene la humedad, favoreciendo el desbridamiento autolítico. Evitan la fuga de manchas y olores y la maceración de tejidos circundantes.Proveen aislamiento térmico. A diferencia de los hidrocoloides, no se deshacen, formando un gel al interactuar con los fluidos de la herida. Pueden colocarse reforzando un adhesivo. No deben combinarse con agentes oxidantes que contengan hipoclorito, peróxido de hidrógeno o éter. Si se usan en heridas con tejido necrótico pueden asociarse a un hidrogel. Deben mantenerse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 1,5 cm del borde del apósito o luego de una semana de permanencia.
Son ideales para colocar alrededor de traqueostomías o gastrostomías por no ser adherentes, absorber la humedad y proteger de la compresión.
                          6. Apósitos de silicona: fina malla reticular de poliamida cubierta con una capa de gel de silicona inerte. La capa de silicona, por ser hidrofóbica, permite aplicar, remover y reaplicar sin alterar el lecho de la herida ni el proceso de cicatrización. Se adhiere firmemente a la piel sana seca (autoadhesivo) pero no a los tejidos húmedos del lecho lesional (no adherente). Por sus grandes poros puede pasar el exudado que será absorbido por un apósito externo. Este último puede recambiarse con frecuencia dejando el apósito de silicona aplicado por varios días (7-10 días). Los poros permiten el pasaje de medicaciones tópicas. Son de fácil aplicación en áreas difíciles. Estan indicadas en heridas en las que la adherencia del apósito representa un problema: zonas amplias de piel denudada, infiltraciones endovenosas, evento embólico necrótico, desgarros, abrasiones, quemaduras de segundo grado, enfermedad ampollar (por ejemplo: epidermolisis bullosa)


 Valverde Regina, Turturici Mariana. Prevención y tratamiento de las lesiones cutáneas en neonatología: ¿cómo elegir el apósito adecuado?. Arch. argent. pediatr.  [revista en la Internet]. 2005  Jun [citado  2012  Nov  20] ;  103(3): 232-243. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752005000300008&lng=es.

En esta entrada me gustaría hablar de como me siento despues de una cuantas semanas en el rotatorio de UCI de neonatos.
He de decir que estoy muy contenta en esta unidad ya que, los campos de pediatría, neonatología y maternidad son los que más me gustan en el terreno de la enfermería y estoy aprovechando esta oportunidad para absorver todos los conocimientos que me sean posibles. Además mi tutora es un buen ejemplo a seguir y una gran maestra ya que me hace pensar y razonar las cosas, interesarme por la búsqueda de información y es bastante clara a la hora de decirme los aspectos que debo mejorar, lo cual es de gran ayuda puesto que con ello puedo reforzar esos puntos y poder llegar a ser una enfermera más completa.
Pues bien, uno de esos puntos a mejorar es la falta de seguridad en mi misma. No se por qué motivo aun no me siento lo suficientemente segura a la hora de realizar ciertos procedimientos, sobre todo los relacionados con la administración de medicamentos y las vía por las cuales he de administrarlos. En otros rotatorios, como  por ejemplo medicina interna, hacía yo sola casi todo el trabajo y tenía mucha seguridad en mi misma pero en este rotatorio no me siento con tanta seguridad como para realizar yo sola ciertas actividades. Quiza es porque no es lo mismo cometer un error en un adulto que en un recien nacido. El error en ambos sería una falta grave por mi parte pero, los efectos sobre el paciente son mucho peores en caso del recién nacido. Tambien es verdad que, desde que llegue hasta ahora, me noto más desenvuelta en general para todo pero sigo con ese miedo. Pero, ¿hasta que punto es bueno tener ese cierto "miedo"? Pienso que tan malo es tener un exceso de seguridad como nada de seguridad en ti misma. Con un exceso de seguridad puedes cometer muchos errores y quiza aprendes mucho menos ya que quieres hacerlo todo y abarcar todo pero sin prestar atención a lo que haces. En cambio, si no tienes nada de seguridad en tí mismo, puede ser que des una imagen de desinterés y dejadez cuando, en realidad, lo que tienes es miedo. Por ello, lo ideal no es tener inseguridad o miedo sino respeto. Hay que hacer las cosas con seguridad en ti mismo pero repasando mil veces lo que haces y poniendo todos los sentidos para así hacer las cosas de la forma correcta.
Yo me siento bastante capaz de reforzar este punto ya que, soy una persona que revisa mil veces las cosas y hasta que no esta convencida de que estan bien hechas no las llevo a cabo. Por ello, en los días que me quedan, intentare mostrar más seguridad en mi misma y con ello me sentire aun más desenvuelta.

PRESURIZADORES

La entrada de hoy me guataría dedicarla a desarrollar el tema de los presurizadores ya que son bastante usados en la UCI neonatal.
En el tiempo que llevo de prácticas en esta unidad he podido observar la monitorización de la presión arterial, la monitrización de la PVC (presión venosa central) y la monitorización de la presión abdominal.

La monitorización de la presión abdominal puede realizarse de distintas formas: a traves de un catéter en la vena cava inferior mediante punción femoral; a través de la presión gástrica (mediante una sonda gástrica) y la que yo pude observar, a través de una sonda vesical (es la técnica de elección dado que es poco invasiva, carece de efectos indeseables y puede monitorizar la presión intraabdominal de manera continua o intermitente).
Para la medición de la presión intraabdominal se seguirán los siguientes pasos:
                          
                     1) Se realiza el sondaje vesical con todas las medidas de asepsia, antisepsia y colocación de campos estériles
                      2) Se coloca la cama en posición horizontal y al paciente en decúbito supino
                      3) Se localiza el punto cero de la regla de medición, situada al nivel de la sínfisis del pubis
                      4) A la sonda vesical se le adapta una llave de tres vías; una rama de ésta se conecta al sistema de drenaje urinario y otra al sistema de medición de presión que puede ser hidráulico (varilla de PVC) o electrónico; hay que cerciorarse que no existan fugas.
                      5) Tras verificar que la vejiga se encuentra completamente evacuada se administra 1-2cc de solución salina fisiológica al 0,9%/Kg de peso, dejando cerrado la luz de salida de la sonda vesical
                      6) Si el transductor de presión es hidráulico (regla de medición de la PVC) se deja pasar la solución salina fisiológica necesaria para que el tramo de la escala quede libre de burbujas de aire
                      7) Una vez logrado lo anterior, la sonda vesical se comunica con la escala de medición y el menisco de agua-orina comienza a descender hasta alcanzar el valor de la presión intraabdominal. Este debe tener una pequeña oscilación con la respiración, que se verifica presionando bajo el vientre del paciente y observando un ascenso del menisco con aumento de los valores de dicha presión
                       8) El resultado de la presión intraabdominal se recoge en cm de agua y se convierte en mm de Hg
                       9) Si el transductor de presión es electrónico el valor saldrá reflejado directamente en la pantalla del monitor
                      10) Se extrae la solución salina de la vejiga con la jeringuilla o mediante el desclampeo de la sonda uretral
                       11) Dependiendo de si se desea medición intermitente o continua de la presión intraabdominal, se dejará abierto el sistema o cerrado. Es preferible la medición intermitente con la finalidad de evitar el incremento de la presión intravesical y el reflujo vesicouretral secundario y para monitorizar el volumen horario. El riesgo de infección es mínimo dado que se maneja un sistema cerrado y todo el procedimiento se realiza con técnica aséptica
                        12) Se retirará la conexión ante cualquier manifestación de intolerancia por parte del paciente (dolor, alteraciones hemodinámicas…)

Para la monitorización de la PVC y de la presión arterial, en primer lugar se canalizara la vena y arteria que deseemos. Tras ello, el catéter se conecta a una llave de tres pasos que, a su vez se conecta a un suero al que se le ejerce una presion determinada ( 150mmhg en caso de PVC y 200 mmHg en caso de presión arterial). Este suero de conectará al presurizador, el cual debe estar a la altura de la aurícula derecha del recién nacido. Es importante en los recien nacidos, cuando se les coloca piel con piel con la madre, bajar el presurizador para que siga estando a la altura de la aurícula y de presiones reales. Una vez por turno se ha de calibrar el presurizador y ponerlo a 0 para que sepamos que los valores de PVC y presión arterial son reales. Para ello, se conecta al paciente con el aire (ambiente)

Massip Pi S, Miguel de Paz R, Andrade Hernández Y. Medición de la presión intraabdominal. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo137/capitulo137.htm

CANALIZACION  DEL  CORDON  UMBILICAL

Durante mi rotatorio por la UCI de neonatos he podido observar en dos ocasiones la canalización umbilical, en una ocasión en un recién nacido pretermino y en la otra en un recien nacido a término pero con un estado de alta gravedad. Por ello, he decidido dedicar la entrada de hoy a profundizar mas sobre este tipo de canalización, el por qué se usa y como se realiza su canalización y sus cuidados, ya que en una unidad como en la que estoy rotando es un tema interesante sobre el que tratar.

Este tipo de canalización central es generalmente usada para recién nacidos en estado crítico ya que es una vía de rápido acceso. Los vasos umbilicales se pueden canalizar hasta la primera semana de vida. 
Como ya sabemos, el cordón umbilical está formado por una vena y dos arterias. La canalización venosa del cordon umbilical estaría indicada para:  infusión inmediata de líquidos intravenosos y medicación en la reanimación del RN; monitorización de la PVC ( presión venosa central); efectuar exanguinotransfusiones; acceso venoso central de largo plazo en recién nacidos de muy bajo peso hasta la instauracion de un cateter apicutáneo. La canalización arterial estaría indicada en las siguientes situaciones: monitorización de la presión arterial invasiva y extracciones frecuentes de gasometría arterial.

Para su realización es necesario contar con un equipo compuesto por en neonatólogo ( que será el encargado de realizar la técnica), una enfermera y una auxiliar. Colocaremos al neonato en decúbito supino en la cuna térmica o en la incubadora evitando la hipotermia (en la incubadora se manipulará por las ventanillas) y monitorizaremos la frecuencia cardiaca para observar arritmias y la saturación de O2 para mantener una correcta oxigenación. Tras ello se mide la distancia hombro-ombligo.Es útil sumar la longitud del muñón umbilical a la longitud del catéter. Se utilizará una técnica aséptica por lo que el neonatólogo se colocará gorro y mascarilla, realizará un lavado de manos quirúrgico y se colocará una bata estéril. Se dispondrá en una mesa auxiliar el material necesario (gasas estériles, hojas de bisturí, caja de canalización...) . Se tendrán preparadas las soluciones a prefundir. Para el catéter arterial se utilizará suero con dilución de heparina. El neonatólogo colocará el campo estéril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la cabeza. Para comenzar atará un fragmento de cinta umbilical alrededor de la base del cordón, lo bastante ajustada como para minimizar la pérdida de sangre pero lo suficientemente floja como para poder introducir con facilidad el catéter a través del vaso. Cortar el exceso de cordón umbilical con tijeras o bisturí, dejar un muñón de 1cm. Por lo general el bisturí permite un corte más limpio, de modo que resulta más fácil visualizar los vasos. Se ha de mantener el cordón umbilical erecto y estable, se puede utilizar el mosquito curvo o la pinza de Adson. Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y dilatar la arteria umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza y después se usan ambas ramas para dilatarla con suavidad. Una vez que la arteria / vena esté lo suficientemente dilatada,se introducira el catéter hasta la longitud apropiada. El catéter arterial se coloca de dos maneras. En el llamado “cateterismo bajo” la punta del catéter se localiza por debajo del nivel de L3 o L4. En el “cateterismo alto” la punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de D6 a D9 . La posición correcta para el catéter venoso es con la punta del catéter a 0,5-1cm por arriba del diafragma. La posición alta se asocia con hipertensión y un mayor riesgo de hemorragia intraventricular mientras que la posición baja ha sido asociada con más episodios de vaso espasmo de las extremidades inferiores. Cuando el catéter está introducido, la enfermera realizará un lavado de manos se colocará guantes estériles y conectará el catéter al equipo de perfusión y regulará el ritmo de perfusión. Colocará el esparadrapo en forma de puente sujetando el catéter. Con esta fijación podemos observar el cordón umbilical, realizar los cuidados habituales y favorecer su secado. Por último, se realizará una radiografía de tórax y abdomen para verificar las posiciones de los catéteres arterial y venoso.

Una vez colocados los catéteres es importantes prestar atención a los cuidados de enfermería para evitar posibles complicaciones (hemorragia, infección, embolia, arritmias cardíacas...). Algunos de los cuidados son los siguientes:

           -Mantener el catéter umbilical en condiciones óptimas de asepsia y funcionamiento.
           -Utilizar siempre guantes estériles en la manipulación de las conexiones, administración de medicamentos, extracciones de sangre…
           -Observar cualquier anomalía. Comprobar el correcto funcionamiento del catéter y equipo de infusión.
           -Siempre se pinzará la luz del catéter en las desconexiones del equipo de infusión.
           -Realizar las curas habituales del cordón umbilical. Valorar el estado de la piel alrededor del muñón umbilical.
           -Examinar periódicamente las nalgas y extremidades inferiores, vigilando la coloración.
           -Mientras el neonato sea portador de un catéter umbilical no se colocará en decúbito prono.
           -Para evitar complicaciones retiraremos los catéteres umbilicales lo antes posible (sustituyéndolos por catéteres centrales de inserción periférica).
           -Se retirará el catéter con las máximas condiciones de asepsia.
           -Retirar lentamente 1cm cada 3 minutos para evitar la hemorragia.

                       

 Egan. F. Revisando técnicas: Canalización venosa y arterial umbilical. Revista de enfermería. Disponible en:
http://fundasamin.org.ar/newsite/wp-content/uploads/2012/06/Revisando-t%C3%A9cnicas-Canalizaci%C3%B3n-venosa-y-arterial-umbilical.pdf
Belmonte Rumí L, Albert Mallafré C, Jimenez Molina M. Canalización catéteres umbilicales. Disponible en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion3/capitulo51/capitulo51.htm

En mi entrada de hoy, voy a comentar una situación sucecida en el hospital y la cual nos ocurrió a mi compañera y a mi. Con ello no pretendo criticar a nadie sino solo reflexionar sobre la actitud que tuvieron dos miembros del personal hospitalario ya que, debido a esa actitud me vi afectada tanto yo como mi compañera de practicas.
El lunes, a la llegada al control de nuestra unidad habia dos miembros del personal sanitario (no voy a detallar si son medicos, enfermeras, auxiliares... ya que con esto, repito, no quiero desmerecer a nadie sino solo exponer mi pensamiento) que, nada mas entrar nosotras se nos quedaron mirando y comenzaron a reirse mientras una de ellas decía la siguiente frase en tono despectivo: "mira que cara de susto tienen estas dos". Quizá, se pensaban que era nuestro primer día pero a mi parecer ni mi compañera ni yo estabamos asustadas, tan solo estabamos esperando a nuestras enfermeras tutoras. Pues bien, no suficiente con eso, siguieron mirando y riendose a carcajadas y a decir una serie de barbaridades como: "no se que haceis aqui, si teneis un futuro de mierda, mas os vale iros al mercadona (en este momento comenzaron a "imitar" a la gente que trabaja en los cajero de dicho establecimiento), esto no os sirve de nada..."
No se muy bien explicar lo que sentí en ese momento, lo que si me parecio es que fue una gran falta de respeto. En primer lugar, creo que somos lo suficientemente maduras como para saber decir las cosas de otra forma. La situación actual en España no es ni mucho menos para tomarsela a risa y mofa.Se puede comentar la situación maduramente como ciertas veces hacemos con nuestras tutoras ( ya que, por lo menos, nos conocen más y hay cierta confianza) y pensar que, efectivamente, el futuro no viene fácil ni para nosotras ni para muchas otras personas que estan estudiando o trabajando pero hay que saber buscar alternativas.
En segundo lugar, ¿ se creen superiores a las personas que trabajan en el mercadona? Porque, que yo sepa, la gente que trabaja en dicho establecimiento es gente igual de digna que nosotras, que se busca la vida igual que nosotras y que se merece el mismo respeto que nosotras. Pienso que es un acto de inmadurez criticar y faltar el respeto así como así ya que, quizá, en días, meses o años son ellas mismas las que se ven trabajando en mercadona o, incluso, en el paro. Nadie es superior a nadie y nadie es menos digno por trabajar en establecimientos comerciales como cajeras o reponedoras.
Y por último, ¿ quienes son ellas para quitarnos las esperanzas y decir que nuestro futuro es una mierda?¿Acaso se piensan que, por ser más jovenes o acabar ahora mismo la carrera tenemos menos oportunidades? Pues estan equivocadas. Soy consciente de la situación actual de crisis, pero tambien soy consciente de que aun me queda mucha vida por delante para seguir formandome, aprender idiomas, estudiar otras carreras y, por supuesto, en caso necesario irme en buca de trabajo fuera de España, lo cual no es nada negativo, ya que te puede aportar muchas cosas.Nadie tiene derecho a quitar la esperanza a unas estudiantes como nosotras que hemos estado cuatro años esforzandonos para sacar la carrera adelante e intentar tener un futuro.

Un poco de teoria: RESPIRADORES

En nuestra unidad es frecuente ver a los recien nacidos pretérmino conectados a respiradores que les aporta una ventilación mecánica, necesaria para su supervivencia al estar sus pulmones aun inmaduros.
Pero, ¿en que consiste la ventilación mecánica?
Dentro de ésta es importante conocer distintos parámetros:
                     * FiO2: La fracción inspiratoria de oxígeno. debe prescribirse a la concentración más baja que permita el estado del paciente.
                     *Volúmen Minuto
                     *PEEP: presion que queda en el pulmón al fin de la espiración
                     *Ti: tiempo que se tarda en realizar una inspiración. Suele ser la mitad del tiempo espiratorio.
                     *Te: tiempo que se tarda en realizar una espiración.
                     *Relación I:E: relacion entre las inspiraciones y espiraciones
Hasta el día de hoy, he visto dos tipos de ventilacion mecánica:
                 
                      A) Asistida/controlada: el respirador esta programado para administrar un determinado flujo en un tiempo determinado y con un numero de respiraciones concreta. Sin embargo, es capaz de detectar los esfuerzos inspiratorios del paciente y los asiste, pero tan solo administrando el flujo programado. Pongamos un ejemplo: el respirador esta programado para administrar 5 litros en cada inspiración. Si el paciente realiza una inspiración por si solo, el respirador se la va a asistir pero solo le pasará 5 litros. Cuando el paciente va a iniciar una inspiracion se activa el denominado Trigger que es el mecanismo que hace que el respirador detecte el esfuerzo inspiratorio del paciente.
                      B)SIMV:  el respirador asiste al paciente de forma sincronizada a su respiración con un número de respiraciones fija por minuto que es seleccionado por los medicos, con independencia de la voluntad del paciente, las cuales aplicarán un determinado volumen corriente previamente ajustado. Con independencia de ello y durante el periodo de tiempo entre las ventilaciones obligadas, el paciente tendrá la
posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar un volumen de aire, que
estará en función del gradiente de presión que éste sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio.

Hoy me gustaría volver a retomar el tema del uso de guantes y así, ademas de comentar una situación que me llamo la atención esta semana, responderé a las preguntas que se me plantearon.
Existen distintos tipos de fluidos lagrimas, sudor, orina, mucosa, sangre, particulas de la tos... de todos ellos, los que pueden transmitir enfermedades son la sangre y la saliva. En nuestro cuidado a los recien nacidos, en el caso de tener que coger una vía o sacar alguna analítica si nos ponemos guantes pero cuando lavamos la boca o aspiramos secreciones no y en más de una ocasión dichos fluidos entran en contacto con nuestras manos. Por ello insisto en que es importante el uso de guantes.
El mismo día en que escribí la entrada en la que hablaba sobre el uso de guantes en la manipulación del recien nacido prematuro, al llegar al hospital por la tarde le pregunte a mi tutora el motivo por el cual no los utilizaban. Me explico que los de salud laboral les habían explicado que, el uso de guantes podía verse sustituido por un buen lavado de manos y tras ello la aplicación de alcohol gel. Es decir, el uso adecuado del alcohol gel sí sustituiría el uso de guantes pero mi pregunta es: cuando tu te pones guantes es como si tuvieras una barrera para que los fluidos, como por ejemplo la saliva no toquen tu piel pero,¿que protección te da a ti el alcohol gel? Para el paciente puede que si sea seguro pero nosotras, el personal de enfermería, seguimos expuesta a los fluidos.
En cuanto a la diferencia entre el alcohol gel y el agua y jabón es la siguiente. El lavado de manos con agua y jabón esta destinado a eliminar tan solo la suciedad y la flora microbiana transitoria de nuestras manos. En nuestra planta siempre se realiza el lavado de manos con agua y jabón nada más entrar al control y al salir del mismo así como despues de la manipulacion de cada paciente. En cambio, el alcohol gel esta destinado a eliminar tanto la flora transitoria como la residente de nuestra piel y por ello se ha de usar antes de manipular al paciente. Pero aun así sigo pensando que, aunque el paciente este protegido usando el alcohol gel, nosotras como personal de enfermería no, y por ello el uso de guantes debería ser indispensable.

Por ultimo me gustaría comentar un pequeño detalle que sucedío un día de esta semana. Hubo que colocar un drenaje a un recien nacido prematuro y la auxiliar comenzó a preparar todo el material de forma totalmente estéril. Los médicos tambien se pusieron estériles y a mi compañera y a mi nos indicaron que para estar cerca de la zona debíamos colocarnos gorros y mascarilla y así lo hicimos. Pues bien, dentro de la zona tambien se encontraba una enfermera la cual, tambien estaba estéril ya que estaba colocando un silástico a este mismo paciente.En un momento determinado, una de las bombas de medicación comenzo a sonar y la enfermera, con los guantes esteriles puestos pulso el botón de la bomba para apagarla. En ese mismo momento ya la esterilidad estaba perdida pero aun así, volvio a manipular al recien nacido por tanto, todo el trabajo y el esfuerzo por mantener todo esteril se echo a perder. Quiza son detalles que quiza nos pasen desapercibidos cuando estamos concentradas realizando la técnica que tenemos que realizar pero hemos de hacer un esfuerzo por darnos cuenta y, en lugar de ser nosotras quien apaguemos la bomba, pedir a alguien que lo haga por nosotras y así garantizaremos unas condiciones mejores de esterilidad.
            
Dirección de servicios sanitarios, coordinadora enfermeria AP/AE. Protocolo de lavado de manos y uso correcto de guantes en Atención Primaria de Asturias.1ª edicion. Oviedo. 15 Julio 2009. Disponible en:
 http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_SESPA/AS_Gestion%20Clinica/AS_Seguridad%20Paciente/Protocolo%20Lavado%20Manos%20AP.pdf

La entrada de hoy va dedicada a reflexionar sobre el articulo de  Laura A. Stokowski.
No puedo estar más de acuerdo con la critica realizada por esta chica. Es indignante la imagen que se tiene de la profesión, y recalco PROFESION de enfermeria. Recalco esta palabra ya que las enfermeras somos PROFESIONALES, las cuales hemos estudiado una carrera de cuatro años y las cuales estamos muy capacitadas y preparadas con unos niveles de estudios tan importantes y serios gracias a los cuales podemos hacernos cargo de la vida de personas. Por tanto, tan tontas y descerebradas no seremos. Una enfermera, en el momento en el que se pone su uniforme (compuesto por un pijama con pantalón,camiseta y zuecos y no por estrechos, escotados y cortísimos vestidos junto con un par de altos tacones) deja de centrarse en otra cosa que no sea sus pacientes, ya que nuestro trabajo no es cualquier trabajo, en nuestro trabajo hay en juego vidas que en muchas ocasiones salen adelante gracias a nuestro trabajo. No me gustaría desmerecer a los médicos pero, me gustaría recordar que, no solo son ellos los que salvan vidas. Las salvan junto a nosotras, junto a nuestros cuidados, los cuidados de ENFERMERIA, por tanto, creo que no se nos debe ver por debajo de los médicos sino al mismo nivel que ellos.Me gustaría ver que pasaría si un médico se tuviera que hacer cargo él solo de una planta hospitalaria y realizar todos los cuidados que realizan las enfermeras. Creo que no sabría ni por donde empezar, ya que la mayoría de ellos ni siquiera saben poner una vía. Con esto, repito, no quiero desmerecer su trabajo, lo unico que quiero, es hacer ver que el trabajo que se realiza en un entorno hospitalario ha de ser igualitario. Nadie ha de estar por encima de nadie. Un médico puede dar su diagnostico pero, si no hay enfermeras encargadas de realizar los cuidados correspondientes a dicho diagnostico ¿que pasaría?.Por ello el trabajo ha de ser en equipo sin necesidad de desmerecer a ningun profesional. En algunas ocasiones, algunos pacientes ( y digo solo algunos puesto que la mayoría agradecen el trabajo tanto a enfermeras, auxiliares como a medicos) se deshacen en elogios hacia sus médicos y las enfermeras pasan a un segundo plano. Por supuesto que es respetable la opinión de estos pacientes ya que si ellos solo quieren destacar a su médico estan en su derecho, pero eschuar esas palabras de un paciente al que día a día has estado cuidando tú y que te ha visto a ti casi en cada hora del día me haría sentir como infrabalorada.
En cuanto a la imagen en peliculas y series... qué decir. Es penoso vernos representadas de esa forma. Sinceramente yo series como Hospital central o Anatomia de Grey, ni siquiera me digno a verlas ya que me parece todo tan irreal y absurdo que llega a molestarme.A un hospital se va a trabajar y no a tontear ni a pavonearse delante de nadie ( que quizá habrá enfermeras, medicos y demás profesionales que lo hagan, lo cual nunca nos paramos a pensarlo, pero eso demuestra muy poco de ellos y de su profesionalidad). Nosotras como enfermeras no somos la secretaria de nadie y no nos mantenemos en nuestro puesto de trabajo por hacer cierto tipo de favores a nadie. Nos mantenemos en nuestro trabajo por nuestros propios meritos y nuestros logros y nuestro esfuerzo.
Con respecto a lo que comentaba Laura A. Stokowski de que quiza ciertos directores de Hollywood no esten bien informados con respecto a la lavor de las enfermeras, eso no es ninguna excusa.¿Acaso no hay articulos, libros y variedad de bibliografía que informa de nuestro trabajo?Sí que la hay y por ello, les invitaría a todos ellos a que se informasen, a que buscaran información en diversos articulos, a que, si de verdad quieren plasmar la realidad en sus películas, se dignasen a observar el trabajo de las enfermeras, de preguntar cómo es su día a día en el hospital y de ver lo duro que se hace en algunas ocasiones este trabajo.

Para concluir me gustará decir que, debemos seguir luchando para hacernos respetar, debemos hacernos valorar  y quitar de la mente de las personas ignorantes la imagen de enfermera guapa y sexy para crear una nueva idea de enfermera trabajadora y responsable de vidas humanas. Es decir, debemos quitar la imagen sucia y perversa que la mayoria de la personas, vuelvo a repetir, ignorantes, tienen en su cabeza
a la imagen real, la imagen que ha estudiado una carrera, la imagen que es independiente, la imagen que es seria y responsable, la imagen que se forma día a día, la imagen a la cual, con mucho orgullo, se le puede llamar ENFERMERA:

(Como comentario a parte, me a resultado mucho más costoso encontrar una foto de una enfermera normal, que la foto de la imagen distorsionada y sucia de "enfermera", lo cual es humillante)

Hoy me gustaría hablar sobre el protocolo de mínima manipulación de los recién nacidos prematuros. En los días que llevo de practicas, desde un principio, me explicaron que una de las cosas más importantes con los prematuros es manipularles lo mínimo posible y favorecer para ellos un entorno lo mas parecido al útero materno pero, ¿por qué?. Pues bien, buscando información me documente sobre ello. Los recién nacidos pretermino presentan una inmadurez del sistema nervioso central por lo que, para ellos, adaptarse al medio externo les resulta mucho mas complicado. Por tanto, las manipulaciones del personal, la luz y el ruido extrauterino puede crear en ellos un estres importante.
Para que el recién nacido prematuro se encuentre lo mas confortable posible es importante que se sienta como en el útero de su madre. Por ello, presisara una postura felxionada, con mantenimiento de la línea media y  contención con rodetes y nidos alrededor además de con un grado de temperatura y humedad adecuados.Cuando vayamos a manipularle,siempre que no este dormido (ya que es importante mantener el sueño de los prematuros y no despertarles para manipularles), es importante hacerlo de la forma mas delicada y suave posible para no descolocar la tranquilidad del neonato. Es importante coger el hábito de al acabar de manipularle, mantenerse unos minutos conteniendo al bebe para calmarle. Esto no siempre se da, ya que bien por las prisas o bien por falta de constumbre, se tiende a no hacerlo.En mi opinión debería realizarse siempre ya que con ello conseguimos tranqulizar al bebe despues de una manipulación estresante para él en la que en muchas ocasiones muestran signos de estres tales como hipo, desaturaciones o chupeteo.


 Otro factor importante a tener en cuenta es el nivel de ruido de la unidad. Diversos artículos han demostrado que los ruido puedes afectar la presión intracraneana y la saturacíon de oxígeno en los prematuros. En mi unidad hay un aparato llamado Soundear que indica el ruido ambiental que hay. Veo importante la colocación de sensores tales como este en unidades de esta categoría ya que, muchas veces tendemos a hablar en tono elevado olvidandonos de lo que hay alrededor y perturbando la comodidad de los bebes prematuros. Tambien debemos ser cuidadosas al abrir y cerar las incubadoras, cajones y demas mobiliario de la unidad.Otra medida para reducir el ruido seria bajar el volumen de las alarmas ya que en ocasiones pitan y nadie acude a apagarlas y ello puede desconfortar al neonato.
                                       
    Otro de los factores ambientales que puede afectar al neonato es la luz del hospital. Puede afectarles en sus períodos de sueño-vigilia por lo que es importante prevenirles de esta luz colocándoles cobertores sobre las incubadoras y protegiendoles con gafas cuando vayamos a manipularles. Quizá, otra medida que podría llegar a llevarse a cabo sería establecer un período de tiempo en el que la luz de la unidad se atenuara un poco de manera que les resultase más confortable el ambiente a los recién nacidos pretérmino.


Fernández Dillems M.P. Intervención sensorio-motriz en recién nacidos prematuros.Revista pediátrica electrónica [revista en internet] 2004 [26/10/2012]; vol 1 (nº 1): [8].Disponible en:
http://www.revistapediatria.cl/vol1num1/pdf/intervencion.pdf

                       

Otro de los aspectos de los que me gustaría hablar es sobre el uso de guantes. En todas y cada una de las unidades de cada hospital es imprescindible el uso de guantes o, al menos, todas las enfermeras deberían utilizarlos siempre, aunque luego en la realidad no sea asi.
Sin embargo, en esta unidad, excepto para la canalizacion de vias o extracciones sanguíneas y para purgar y poner nutriciones o medicaciones a vías centrales, no se usan guantes. Si es cierto que, nada más entrar al control, las enfermeras realizan un exhaustivo lavado de manos y que cada vez que van a manipular al bebe se lavan las manos de nuevo con agua y jabón o con alcohol gel pero, ¿debería sustituir ese lavado de manos el uso de guantes? En las refenrencias bibliográficas que he buscado se detalla que a parte del lavado de manos se ha de universalizar el uso de guantes en aquellos prematuros de menos de 1kg.

                 Orozco Rojas. C. Guía de manejo para el recién nacido de extremado bajo peso al nacer. Disponible en :    http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/file.php/790/UNIDAD_NEONATAL/Prematuro_extremo_manejo.pdf
                   Cuñarro Alonso.A. Manejo inicial del gran prematuro. Fundación Hospital de Alcorcón. 2010. Marzo. Disponible en: http://www.neonatos.org/DOCUMENTOS/ELBW.pdf

Pero entonces ¿por qué motivo las enfermeras no se ponen guantes cuando van a manipular al bebé? En un primer momento, pensé que estaba mal hecho ya que el uso de guantes se ha de llevar siempre a cabo, pero después me paré a pensar y quizá uno de los motivos por los que las enfermeras no se ponen guantes para manipular al bebé es, a parte de que esta manipulación es mínima, porque así, de esa forma, favorecen el contacto piel con piel en el prematuro, haciendole menos traumática la manipulación al no sentir el tacto áspero de los guantes. Pero tambien opino que, por muchas veces que no hayamos lavado las manos siempre hay la posibilidad de transmitir alguna infección o de entrar en contacto con algun fluido del recien nacido, lo cual tambien nos pondría en riesgo a nosotras las enfermeras por lo que, en mi opinión, siempre que vayamos a manipular al bebé y tengamos el riesgo de entrar en contacto con algún fluido, sería preciso el uso de guantes.

Una de los métodos de los cuales me gustaría hablar, es del método canguro para los recien nacidos prematuros. Según me explicaron las enfermeras y, posteriormente pude documentar con el artículo que citaré más abajo, este metodo es una técnica muy beneficiosa para el bebé pero también para la madre. Con ello se consigue que la madre disminuya su ansiedad sobre el estado de su hijo, ya que, al poder manipularle y estar en contacto con el se sentira mas cómoda y relajada y aumentara la relación entre ella y su  hijo. Para el bebé tambien tiene efectos muy positivos ya que se evita el que este gran parte del tiempo sin recibir estímulos sensoriales, se evitan muchas de las infeccciones hospitalarias y sirve para controlar su termoregulación.

Arivabene J.C., Rubio Tyrrell M.A. Método madre canguro: vivencias maternas y contribuciones para enfermería.Rev. Lat-Am. Enfermagem.2010. Mar-Abr;18(2):[07 pantallas]. Dsiponible en:
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v18n2/es_18.pdf

Durante los días en los que llevo de practicas, se dió un caso en el que, la madre, nunca había realizado la técnica de madre canguro y se sentía un poco asustada. Pienso que, es una experiencia que al principio debe resultar difícil para la madre ya que ver a su hijo lleno de monitores, tubos y vías no es agradable. Por ello, en mi opinión, sería importante sentarse a hablar con las madres que vayan a realizar este método por primera vez, tranquilizarlas y explicarles cuales son los beneficios tanto para ella como para el bebé y cómo se llevaría a cabo la técnica. También debemos respetar a la madre y no agobiarla para que lo realice inmediatamente, ya que debe tomarse su tiempo para prepararse y sentirse lo mas segura posible para así transmitirle esa seguridad a su hijo.

                               
                                      

Los siguientes días de la siguiente semana fueron muy productivos y, a decir verdad, en tan poco tiempo es una de las unidades en las que mas he aprendido.
Mi tutora me explicó como se organizaban la tarde desde que llegaban al control. En primer lugar leían los comentarios escritos de la enfermera de la mañana y el evolutivo medico. Tras ello, si coincidía con la manipulación del recién nacido, lo constanteaban. Si no coincide en que hay que manipular al recien nacido se ha de esperar a la hora en la que hay que manipularle para que así se le moleste lo menos posible. En estas manipulaciones se le cambia el pañal, se le realizan cambios posturales, se le coloca la medicación necesaria, se le lavan los ojos y boca, se le realizan aspiraciones si fuera necesario y se le toma la tensión, a parte de poder ver el estado general del bebe. Pero de ello hablare en otra entrada de forma mas específica.

También mi tutora me explico cuales son las enfermedades mas frecuentes en el recién nacido prematuro. La enterocolitis necrotizante es una de ellas. Se trata de una enfermedad de alta mortalidad caracterizada por el retraso del vaciamiento gástrico, vómitos, deposiciones frecuentes y con sangre, cianosis o pseudo obstruccion  intestinal y en muchas ocasiones pudiendo a llegar a necrosar el intestino. Toda esta información la obtuve de siguiente articulo:
                
                   Careaga.J, Drs.Harun.A, Latorre.J, Vasquez. A. Enterocolitis necrotizante. Disponible en:                     http://www.scielo.cl/pdf/rcp/v48n2/art01.pdf

Otro de los problemas con los que nacen los recien nacidos premeturos es con el insuficiente desarrollo de los pulmones. Para ello se ha demostrado que la administración de surfactante a traves de una CEPAP aumenta la posibilidad de supervivencia como se refiere en este artículo:
        
Hubner G María Eugenia, Nazer H Julio, Juárez De León Guido. Estrategias para Mejorar la Sobrevida del Prematuro Extremo. Rev. chil. pediatr.  [revista en la Internet]. 2009  Dic [citado  2012  Oct  21] ;  80(6): 551-559. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062009000600009&lng=es.  doi: 10.4067/S0370-41062009000600009.

Por último, me gustaría comentar dos de las técnica que ya he realizado en los bebes prematuros. Una de ellas fue la colocación de una vía. Esto sucedió al segundo día. Yo ya había puesto vías en urgencias de pediatría pero nunca a bebes tan pequeños. La verdad que al principio me puse bastante nerviosa ya que, a parte de que las venas son casi invisibles, debía de pincharla en la cabeza y nunca antes había puesto una vía en un sitio así y con una incubadora de por medio. Me prepare el material necesario ( avocat, suero, sistema, grasas y desinfectante, todo ello de tamaño muy reducido) y me dispuse a pincharla. Me sorprendió comprobar que, a pesar de tener un aspecto frágil, los bebes prematuros tienen la piel mucho más dura que los adultos. Me costo bastante canalizar la vena pero despues de algunos minutos ( en los cuales me conseguí relajar sorprendentemente) conseguí canalizarla de manera exitosa.

El último día realice otra tecnica la cual tambien me puso nerviosa realizarla ya que no pensaba que, en tan poco tiempo de prácticas, me dejaran realizarla. Fue la colocación de una sonda orogástrica. Para ello me prepare la sonda y una jeringa vacía para comprobar si estaba introducida hasta el estomago. Medí la sonda de la misma forma en la que se realiza en un adulto ( de la boca al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoide), y me preparé para introducirla. Mi enfermera me explicó que, en un prematuro, es más fácil colocarlas ya que hay menos posibilidades de que vaya al aparato respiratorio y, a parte, el bebe ya estaba intubado por lo que me resulto más facil.

En ambos casos tuve existo con la realización de las técnicas ya que les realice al primer intento pero, me gustaría concluir esta entrada diciendo que, al fina y al cabo son tan solo técnicas, las cuales se realizan mejor o se van perfeccionando con la práctica diaria. Lo verdaderamente importante es saber como se encuentra el paciente, cuales son sus signos y síntomas de enfermedad y saber interpretar cada detalle.

PRIMERA  SEMANA: ADAPTACION

Esta es mi primera entrada del diario reflexivo. He decidio que, al ser la primera semana, el diario de la misma lo hare conjunto y a partir de la semana que viene comenzare día a día a redactarlo.

El primer día que llegue al hospital ya hubo dos cosas que llamaron mi atencion y de las cuales reflexionare a continuación. Nuestros profesores vinculados nos fueron llevando a cada uno a nuestra unidad correspondiente y una de las chicas tenía que subir a la quinta planta. Mientras la esperabamos en el pasillo, junto a la sala de espera, pude observar un grupo de al menos unas 20 personas (de la misma familia) de etnia gitana. Algunas personas de la familia se encontraban dentro de la sala de espera, la cual a decir verdad, no era lo suficientemente grande. La otra parte de la familia estaba en el pasillo hablando en un tono muy elevado y riendose. Por su lado pasaba personal del hospital, e incluso, vigilantes de seguridad y nadie les decía nada, pero ¿por qué? Quiza por miedo a que se sintieran molestos y les contestaran mal o se revelasen contra ellos o quiza siemplemente porque no les importaba el revuelo que estaban ocasionando.
En mi opinión, un hospital no es un sitio para estar riendose y bromeando, sino un sitio en el que se ha de guardar un respeto por todos los pacientes y familiares de los mismos que en él se encuentran. Había pacientes que estaban paseando por el pasillo y, lo más probable es que esos pacientes no quisieran ser vistos, en las condiciones en las que se encuentran, por un grupo de gente que esta bromeando e interrupiendo el silencio.
Pero quiza, el hospital también tenga algo de cualpa ya que, como he mencionado anteriormente, la sala de espera es demasiado pequeña como para albergar a tantas personas. Quizá sería conveniente la creación de un espacio más amplio o de una nueva sala de espera a parte de la ya existente para que de esa forma no se dieran estas circunstancias. Aún así, como la realidad es que tan solo hay una sala de espera, en mi opinión si hubiera sido correcto que, al menos la persona de seguridad o algun trabajador del hospital, les hubiera indicado a esas personas, de forma educada, que es importante mantener silencio por el respeto a los pacientes ingresados. Nosotros, como personal de enfermería, no somos quienes como para limitar un número concreto de familiares pero, si debemos mantener el bienestar y el respeto hacia nuestros pacientes.

Otra situación que llamó mi atención fue la siguiente. Mientras continuabamos esperando a que dejasen a nuestra compañera en su unidad, vimos a personal hospitalario salir  de una unidad estéril (con sus calzas, batas y gorros) al pasillo y d nuevo volver a entrar. Y yo me pregunté ¿ de qué sirve ponerse estéril si vas a salir a un sitio que no lo es y, al momento vas a volver a entrar? Esas calzas y batas ya no estarían estériles y, por tanto, no sirve de nada el trabajo que quizá otros compañeros si realizan. ¿Por qué no antes de salir de la unidad se quitan las calzas y las batas y al entrar se ponen otras? No logro encontrar otra explicación que no sea la de por falta de tiempo. Quizá, por ir con prisas no se paran a cambiarse dos veces pero, lo mas importante de esta profesión es que estamos trabajando con personas y, si esa zona es estéril, es por algún motivo, por lo que el pararse tan solo un minuto a cambiarse y perder un minuto de nuestra vida, puede significar muchos mas minutos, horas, días o incluso años para algunos pacientes.

Cuando mi compañera y yo al fin llegamos a nuestra unidad, mi primera sensación fue miedo. Me impresionó mucho ver tantos monitores, tantos cables y tantas alarmas sonando. Nunca había estado en una unidad similar y la verdad es que pensé que nunca podría llegar a acostumbrarme a aquello. Sin embargo, cuando la enfermera con la que estabamos  nos empezó a explicar mas o menos como iba la unidad y como funcionaban los monitores, conseguí calmarme un poco. En mis primeras horas en la unidad, aprendi como se utilizaban las hojas de las constantes ya que en el resto de hospitales en los que había estado, todo había sido informatizado y me resultaba extraño ver la forma escrita. Pense que sería mas enredoso ya que me imaginaba muchos papeles sin ninguna organización pero me sorprendí al ver que la forma escrita es igual e incluso mas ordenado y en mi opinión mas util ya que todo esta a mano.
También observe que en esta unidad, cada enfermera lleva tan solo a uno o dos bebes lo cual llamó mi atención ya que nunca había llevado menos de diez pacientes. Pienso que esto es así ya que estamos en una unidad en la que los pacientes son bebes prematuros con patologías que , en la mayoría de las ocasiones son muy complejas y críticas y necesitan unos cuidados muchos mas precisos y continuados y la responsabilidad es mucho mayor si cabe.
Por último en este primer día, me explicaron el funcionamiento de los monitores, los cuales son similares al que muestro a continuación:

En estos monitores se puede observar la FR, FC, saturación de O2 y tensión. Nos explicaron cómo programar las alarmas. Es importante programarlas según las constantes habituales de cada paciente.Sin embargo, estos son máquinas y como tales pueden fallar por lo que, es muy importante que, con cada alarma, además de fijarnos en la máquina, observemos al paciente en cuestión. En muchas ocasiones, los electrodos de la monitorización cardíaca se desconectan y el monitor indica que el paciente está en asistolia o el pie  o mano del paciente esta demasiado frío y el saturímetro no lo detecta bien y al observar al paciente vemos que está en perfectas condiciones, po lo que es muy importante no dejarse llevar  tan solo por lo que el monitor nos muestra.